Una riflessione su alcuni contenuti possibili per gli Accordi della Medicina Generale
La recente preintesa sull’Accordo Integrativo Regionale dei MMG 2019 della Lombardia e la DGR 28/12/2017 n. 1587 “Presidi di Assistenza avanzata della medicina generale e delle cure primarie” della Regione Marche, pongono le premesse per la gestione in termini innovativi del ruolo e della funzione della Medicina Generale nell’erogare prestazioni anche diagnostiche nei confronti dei propri pazienti.
In realtà la Regione Lombardia con la DGR 2989 del 2015, sub-allegato 7 “indirizzi sulla sperimentazione CReG” aveva già dato indicazioni sulla erogazione delle prestazioni diagnostiche presso gli studi dei Medici di Medicina Generale nell’ambito della sperimentazione CReG, fornendo però solo valutazioni preliminari con necessità di ulteriori approfondimenti che la citata recente preintesa definisce in maniera più specifica. In estrema sintesi l’ Accordo della Lombardia richiamando le disposizioni contenute nell’allegato D, lettera C dell’Accordo Collettivo Nazionale vigente, riconosce come prestazioni diagnostiche eseguibili dai medici di medicina generale, anche in telemedicina, quelle assicurate esclusivamente nei confronti dei propri assistiti per i quali è stato redatto e validato il PAI (Piano Assistenziale Individuale) nell’ambito degli accordi regionali.
Dette prestazioni sono eseguibili previa verifica della sussistenza dei requisiti strutturali, tecnologici e professionali dell’operatore, di tutti i medici operanti nel territorio di competenza che avranno manifestato il proprio interesse a partecipare alla erogazione delle prestazioni (adesione volontaria), anche tramite telemedicina con la refertazione eseguita da strutture già contrattualizzate.
La Delibera della Regione Marche stabilisce le linee guida per la formulazione di progetti di Presidi Avanzati di Medicina Generale e Cure Primarie e delle loro funzioni, collegando la erogazione delle prestazioni di primo livello secondo un modello di “medicina di iniziativa” alla presenza di Personale di Studio adeguatamente formato (Infermiere, Assistente Sociale, Collaboratore), Medici in Formazione e Specialisti, sia nel setting del Distretto, che all’interno di modelli organizzativi della Medicina Generale mediante le loro forme associative all’interno delle Equipe Territoriali (Presidi di Assistenza Avanzata di Equipe), (la modalità aggregativa presente nella Regione Marche – ndr).
Le aree di patologia individuate al momento dalla Delibera Regionale, dove si applica questo progetto di medicina di iniziativa remunerato a quota capitaria attraverso la rimodulazione dell’ incentivo della Assistenza Aggiuntiva (art. 20 AIR Marche 2007) sono, BPCO, diabete, ipertensione, cardiopatia ischemica. Le prestazioni possono essere erogate anche in favore di tutti i pazienti che non rientrano nelle aree di patologia indicate dal progetto, con pagamento diretto a “costo sociale”. La individuazione dei soggetti che possono accedere alla gratuita delle prestazioni erogate negli studi dei MMG saranno quelle dei relative codici di esenzione per patologia.
In generale le prestazioni eseguibili sono rappresentate da:
- ECG
- Monitoraggio continuo (24 H) della pressione arteriosa;
- Spirometria Semplice;
- Ecografia addome superior, Ecografia addome inferior, Ecografia addome completo;
- Eco(color) dopplergrafia degli arti superiori o inferiori o distrettuale, Arteriosa o Venosa;
- Eco(color) dopplergrafia TSA;
- Esame del Fundus oculi.
- Esami ematochimici eseguiti con metodologia POCT (Point Of Care Testing):
- Colesterolo HDL, Colesterolo Totale, Creatinina, Glucosio, Hb – Emoglobina Glicata;
- Potassio, Sodio;
- Trigliceridi, Urato;
- Tempo di Protrombina (PT), Tempo di Trombina (TT), Tempo di Tromboplastina Parziale (PTT);
- Alanina Aminotransferasi (ALT) (GPT), Gamma Glutamil Transpeptidasi (gamma GT)
Vale la pena ricordare che l’ACN agli artt. 14, 25 e Allegato “D” individua regole e meccanismi di remunerazione per alcune prestazioni aggiuntive, nonchè la possibilità di indicarne di diverse nell’ambito di Accordi regionali e Aziendali. In particolare al punto C dell’ Allegato D si prevedono alcune tipologie di prestazioni di norma eseguibili nell’ambito degli accordi regionali e aziendali per lo svolgimento, da parte del medico o della associazione di medici, di prestazioni aggiuntive retribuite, sia singole per il chiarimento del quesito diagnostico o il monitoraggio delle patologie, che programmate, nell’ambito di un progetto volto all’attuazione di linee guida o di processi assistenziali o di quant’altro venga concordato, correlato alle attività previste dall’art. 25. Vengono poi citate a titolo esemplificativo alcune aree di patologia tra le quali sottolineiamo le patologie sociali croniche (diabete mellito, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, dislipidemie), dove vengono previsti alcuni esami quali ECG, esame del fondo oculare, diagnostica di laboratorio (glicemia, glicosuria delle 24 ore, dosaggio dei lipidi plasmatici ecc.).
La prospettiva data da queste regole è di natura più prestazionale che di presa in carico complessiva. Su questa impostazione va aperta una discussione per capire quale direzione sarebbe opportuno intraprendere, anche a seconda degli orientamenti e delle opportunità delle singole regioni. Sicuramente però ci sono le basi per aprire una interessante negoziazione ai vari livelli, da quello aziendale a quello nazionale, auspicando che il prossimo ACN possa stabilire almeno una cornice normativa che sappia raccogliere queste istanze.
Non da ultimo questi contenuti possono stimolare un confronto e la elaborazione di alcune idee progettuali nella Medicina Generale. La FIMMG saprà dare come sempre il suo fattivo contributo, per fornire elementi di supporto alle varie negoziazioni, considerando che molte sono le problematiche poste all’attenzione da queste attività, anche in considerazione dei contesti economico-fiscali definiti dalle imminenti dichiarate riforme fiscali dell’attuale Governo. Si va da quelle fiscali: Flat Tax, ipotesi di scaglionamento dell’IVA per gli investimenti in tecnologie, sgravi previsti per l’acquisto di tecnologie innovative (operante per le Imprese, ma non si sa se anche per i Professionisti), al ruolo del Sistema della Bilateralità in grado ad esempio di sostenere l’avvio della professione per i neo-convenzionati, o gli investimenti per l’innovazione, anche attraverso il credito agevolato (Confprofessioni, Ebipro, Fondoprofessioni).
Sono aspetti che tratteremo successivamente dalle pagini di questo sito, oltre a fornire indicazioni utili ai più interessati al fine di avere una idea più dettagliata sull’utilizzo e le possibilità dei vari dispositivi oggi disponibili per lo Studio del Medico di Medicina Generale e la sua attività professionale.